Navigace
Obsah
Žádost o umístění do zařízení Sociálních služeb v Pačlavicích p.o.
Pačlavice 6 , 768 34
- Domova pro seniory*
- Domova pro osoby se zdravotním postižením*
*/zaškrtněte požadovanou službu/
Datum podání žádosti:................................... razítko SS Pačlavice:
Žadatel:......................................................................................................................
příjmení i rodné jméno
Narozen:.....................................................................................................................
den,měsíc,rok místo okres
Rodné číslo:..............................................občansky průkaz č.:.....................................
Bydliště:.....................................................................................................................
Statní příslušnost:............................................Rodinný stav:..........................................
Zdravotní pojišťovna:...............................................................................
Osobní záliby žadatele/zahrada,vaření,čtení apod./:.........................................................
…................................................................................................................................
Jeli žadatel důchodcem- druh důchodu :..........................................................................
Výše důchodu :.................................... Výše příspěvku na péči:......................................
Žadatel bydlí ve vlastním domě- ve vlastním bytě- v podnájmu-u příbuzných-s rodinou-osaměle“/
počet obývaných místností:.....................................................................................................................
Co žadatel očekává od poskytování sociál. služby:.........................................................................................................................
…................................................................................................................................
Manžel/ka“/:.................................................................................................................................
příjmení /u manželky uveďte též její rodné příjmení/ jméno
Manžel/ka,rodiče,děti,vnuci zeťové,snachy:
jméno a příjmení příbuzenský poměr adresa telefon
…................................................................................................................................
…................................................................................................................................
Opatrovník/je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům/:
Jméno a příjmení:..........................................adresa:..............................................................
Kdo má být informován o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele:
Jméno a příjmení:...................................................................................................................
Adresa:.......................................................................Telefon:.....................................
Jméno a příjmení osoby,která má vypravit pohřeb:......................................................................
Adresa:........................................................................Telefon:....................................
Podle §9 odst.1 písm.i, §10odst.1 písm.e a j zákon č. 250/2000 Sb. o rozpočtových pravidel územních rozpočtů ve znění pozdějších předpisů Sociální služby Pačlavice budou žádat obce o poskytnutí účelové dotace k financování běžných výdajů souvisejících s poskytováním sociálních služeb. Finanční částka bude vypočítána na jednotlivé uživatele služeb pro nastávající rok.
Odbor sociálních věcí obecního / městského/ úřadu
v :....................................................................
Podepsaný obecní/městský/ úřad DOPORUČUJE- NEDOPORUČUJE “/umístění žadatele v zařízení Sociálních služeb v Pačlavicích z těchto důvodů:
...................................................................................................................................
…................................................................................................................................
…................................................... ….....................................................
Podpis sociál. pracovníka Razítko
Prohlášení žadatele:
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědom/a/ toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody,event. i propuštění ze zařízení Sociálních služeb v Pačlavicích.
Žadatel o umístění dává svým podpisem souhlas k zajišťování a shromažďování osobních údajů-podkladů pro správní řízení ,podle ustanovení zákona č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a to po celou dobu řízení až do doby archivace a skartace.
…....................................................................................
vlastnoruční podpis žadatele nebo opatrovníka
V:................................................. dne............................ telefon:..............................
„/nehodící se škrtněte
